真岡市企業定着促進事業費補助金事前協議書

　　年　　月　　日

真岡市長　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　印　

真岡市企業定着促進事業費補助金交付要綱第7条の規定に係る事前協議のため、次の関係書類を添えて本書を提出します。

〔関係書類〕
１　事業者の概要を明らかにする書類（様式あり）
２　補助対象となる工場等の概要を明らかにする書類（様式あり）
３　最新の事業報告書及び決算書
４　設備設置事業所の平面図及び配置図

本書に関する担当者　　所　属　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　役　職　　　　　　　　　　　氏　名	

Ⅰ．事業者の概要を明らかにする書類　

1．事業者の名称

2．代表者

3．本社所在地
　　（登記上の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

4．設立年月日

5．資本金　　　　　　　　百万円（　　　　年　　月現在）

6．売上高　　　　　　　　百万円（　　　　年　　月現在）

7．経常利益　　　　　　　百万円（　　　　年　　月現在）

8．決算期　　　　　　月　～　　　月

9．上場・非上場の別　　上場（東証・大証 第　　部）・非上場（店頭公開含む）

10．会社の略歴

		

11．業種名

12．主要製品名

13．役員
役　職　名	氏　　　名	役　職　名	氏　　　名	

				

14．全従業員数（名）
性別	正社員	派遣・パート	合　計	
男				
女				
合計				

15．主要取引先
仕　入　先	販　売　先	

				

16．主要取引銀行

		

17．系列企業

			

18．納税状況（円）
税の種類	決算期等	課税額	納付額	未納税額	

					

Ⅱ．補助対象となる工場等の概要を明らかにする書類
1．設備投資の概要

2．所在地

3．所有者及び操業者
　　所有者　　　　　　　　　　　　　　操業者
4．操業日

5．土地と建物の面積
　敷地面積　　　　　　　　㎡
　建築面積　　　　　　　　㎡
　述床面積　　　　　　　　㎡

6．業種及び主要製品等

7．生産額及び電力量（今回の設備投資に係るもの）
区　 分	生産額(百万円/年)		区　 分	電力(kV)	使用量(kw/月)	
第 1 期			第 1 期			
第 2 期			第 2 期			
第 3 期			第 3 期			

8．用水量（今回の設備投資に係るもの）
区　 分	上水道(t/日)	地下水(t/日)	計	
第 1 期				
第 2 期				
第 3 期				
計				

9．投資計画（建物・設備）
区　分	計画年次	建設費
(百万円)	償却資産取得費(百万円)	計
（百万円）	
第1期	　年　月～　年　月				
第2期	　年　月～　年　月				
第3期	　年　月～　年　月				
計：				
　※それぞれの金額が確認できる書類（見積書等）を添付してください。また、償却資産については、資産明細書（別紙）を添付してください。
10．建設計画
期　別	第1期	第2期	第3期	
計画年次	　　年　　月
～　　年　　月	　　年　　月
～　　年　　月	　　年　　月
～　　年　　月	
工場	棟数	棟	棟	棟	
	延床面積	㎡	㎡	㎡	
	操業予定時期	　　年　　月	　　年　　月	　　年　　月	

11．雇用計画
区　分	性別	地元雇用等	高齢者	身障者	配置転換	合　計	
第1期	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
第2期	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
第3期	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
合　計		名	名	名	名	名	

資産明細書（事前協議用）
No.	設備名	数量	取得予定年月日	取得価格	メーカー	形状及び形式	※備考	
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
	計			円				
　注）※欄は記載しないでください。