真岡市工業用地有効利用促進事業費補助金事前協議書

　　年　　月　　日

真岡市長　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　印　

真岡市工業用地有効利用促進事業費補助金交付要綱第7条の規定に係る事前協議のため、次の関係書類を添えて本書を提出します。

〔関係書類〕
１　事業者の概要を明らかにする書類（様式あり）
２　補助対象となる工場等の概要を明らかにする書類（様式あり）
３　最新の事業報告書及び決算書
４　計画平面図及び配置図

本書に関する担当者　　所　属　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　役　職　　　　　　　　　　　氏　名	

Ⅰ．事業者の概要を明らかにする書類

1．事業者の名称

2．代表者

3．本社所在地
　　（登記譲の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

4．設立年月日

5．資本金　　　　　　　　百万円（　　　　年　　月現在）

6．売上高　　　　　　　　百万円（　　　　年　　月現在）

7．経常利益　　　　　　　百万円（　　　　年　　月現在）

8．決算期　　　　　　月　～　　　月

9．上場・非上場の別　　上場（東証・大証 第　　部）・非上場（店頭公開含む）

10．会社の略歴

		

11．業種名

12．主要製品名

13．役員
役　職　名	氏　　　名	役　職　名	氏　　　名	

				

14．全従業員数（名）
性別	正社員	派遣・パート	合　計	
男				
女				
合計				

15．主要取引先
仕　入　先	販　売　先	

				

16．主要取引銀行

		

17．系列企業

			

18．納税状況（円）
税の種類	決算期等	課税額	納付額	未納税額	

					

Ⅱ．補助対象となる工場等の概要を明らかにする書類

1．所在地

2．取得日

3．所有者

4．操業者

5．操業予定日

6．土地と建物の面積
　敷地面積　　　　　　　　㎡
　建築面積　　　　　　　　㎡
　述床面積　　　　　　　　㎡

7．業種及び主要製品等

8．生産額及び電力量
区　 分	生産額(百万円/年)		区　 分	電力(kV)	使用量(kw/月)	
第 1 期			第 1 期			
第 2 期			第 2 期			
第 3 期			第 3 期			

9．用水量
区　 分	上水道(t/日)	地下水(t/日)	計	
第 1 期				
第 2 期				
第 3 期				
計				

10．投資計画（土地・建物・設備）
区分	計画年次	土地・建物取得費
(百万円)	建設費
(百万円)	償却資産取得費
(百万円)	計
（百万円）	
第1期	　年　月～　年　月					
第2期	　年　月～　年　月					
第3期	　年　月～　年　月					
計：					
　※それぞれの金額が確認できる書類（見積書等）を添付してください。

11．建設計画
期　　　  別	第1期	第2期	第3期	
用地取得時期	　年　　月	　年　　月	　年　　月	
計 画 年 次	　　年　　月
～　　年　　月	　　年　　月
～　　年　　月	　　年　　月
～　　年　　月	
建

物	工場	棟数	棟	棟	棟	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		工事時期	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	
	事務所	棟数	棟	棟	棟	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		工事時期	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	
	倉庫	棟数	棟	棟	棟	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		工事時期	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	
	研究所	棟数	棟	棟	棟	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		工事時期	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	
	その他	棟数	棟	棟	棟	
		延床面積	㎡	㎡	㎡	
		工事時期	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	　　年　月～　年　月	
操業予定時期	年　　月	年　　月	年　　月	

12．雇用計画
区　分	性別	地元雇用等	高齢者	身障者	配置転換	合　計	
第1期	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
第2期	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
第3期	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
合　計		名	名	名	名	名