別記様式第16号の2(第15条の2関係)
(表)

小規模特定事業譲受け許可申請書
年　　月　　日　
真岡市長　　　　　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

申請者　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第15条の2第1項の規定により、小規模特定事業の譲受け許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
小規模特定事業の許可及び小規模特定事業場の位置	　　　年　　月　　日　　真岡市指令環第　　　　号
　事業の期間：　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
　位置：	
譲受けの相手方の氏名及び住所	
　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
現場管理責任者の氏名	　	
譲受けの理由	　	

(裏)

添付書類	
1　申請者の住民票の写し(法人にあっては、登記事項証明書)
2　小規模特定事業場の位置を示す縮尺5万分の1の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
3　小規模特定事業区域内土地使用同意書(小規模一時堆積事業の場合にあっては、小規模特定事業(小規模一時堆積事業)区域内土地使用同意書)
4　申請者が条例第6条第1項第1号アからケまでに該当しない者であることを誓約する書面
5　申請者が条例第6条第1項第1号カに規定する未成年者又は規則第4条の3第9号に規定する未成年者である場合には、その法定代理人の氏名、生年月日、本籍地及び住所(法定代理人が法人である場合にあっては、その名称及び住所並びにその代表者及び役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所)を記載した書面
6　申請者が法人である場合には、条例第6条第1項第1号キに該当する役員又は規則第4条の3第10号に規定する役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
7　申請者が法人である場合において、発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
8　申請者に規則第4条の2で規定する使用人又は規則第4条の3第7号に規定する使用人がある場合には、その者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
9　その他