別記様式第１号の４（第４条関係）
周辺住民に対する土砂等の埋立て等事前説明報告書
年　　月　　日
　　真岡市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　
真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第４条の３の規定により行った土砂等の埋立て等の説明等の結果を、次のとおり報告します。
説明会
の開催	開催の有無	有　・　無	
	開催日時	　　　年　　月　　日（　）　　　：　　～　　：	
	開催場所		
	出席者の状況	自治会等の代表者　　　　　　名
居住者　　　　　　　　　　　戸
事業所　　　　　　　　　　　社	
	説明を受けた者	別紙名簿のとおり　※任意様式	
	説明会の議事録	別紙のとおり　※任意様式	
戸別訪問
の状況	別紙名簿のとおり　※任意様式	
	意見等	
備考 名簿は、説明を受けた者の自署により作成すること。