別記様式第5号(第7条関係)
小規模特定事業変更届
年　　月　　日　　
　　真岡市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け真岡市指令　第　　　号で許可を受けた事項について変更したので、真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第8条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事項	　	
変更後	　	
変更前	　	
変更年月日	　	
　備考　氏名又は住所の変更の場合にあつては住民票の写し又は戸籍抄本を、法人の名称、代表者又は主たる事務所の所在地の変更の場合にあつては登記事項証明書を添付すること。