別記様式第10号(第9条関係)
小規模特定事業状況報告書
年　　月　　日　　
　　真岡市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
報告者　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　
　　真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第10条第2項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。
小規模特定事業の許可	年　　月　　日　真岡市指令　第　　　号	
小規模特定事業区域の面積	m2(うち実施済面積　　m2)	
小規模特定事業に使用される土砂等の量	m3(うち実施済量　　　m3)	
今回の報告に係る期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
採取場所・工事名等	搬入予定量m3	前回累計量m3	今回報告量m3	累計量
m3	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計