別記様式第11号(第9条関係)
小規模特定事業(小規模一時堆積事業)状況報告書
年　　月　　日　　
　　真岡市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
報告者　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　
　　真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第10条第2項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。
小規模特定事業の許可	年　　月　　日　　真岡市指令　第　　　号　	
採取場所・工事名等	前回までの処分残量m3	月　日～　月　日　	堆積場所区分の有無	備考	
		搬入量m3	搬出量m3