別記様式第12号(第12条関係)
小規模特定事業水質検査等報告書
年　　月　　日　　
　　真岡市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
報告者　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　
　　真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第11条第3項の規定により、水質等の検査結果を次のとおり報告します。
小規模特定事業の許可	年　　月　　日　真岡市指令　第　　号　	
排水及び土砂等の採取場所	　別添図面及び現場写真のとおり	
水質に係る計量証明書	　別添のとおり	
地質に係る計量証明書	　別添のとおり	
　備考　不要な部分を線で消すこと。