別記様式第15号(第14条関係)
小規模特定事業完了届
年　　月　　日　　
　　真岡市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　
　　小規模特定事業が完了したので、真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
小規模特定事業の許可	年　　月　　日　真岡市指令　第　　号	
小規模特定事業の期間等	　事業期間
年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　完了期日
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　	
完了した小規模特定事業区域の構造	　別添のとおり