別記様式第8号(第8条関係)
検査試料採取調書
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　
採取者　所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　別添計量証明書(地質・水質)の検査試料を次のとおり採取しました。
検体区分	　	
報告区分	地質(搬入・定期・廃止・完了)
水質(定期・廃止・完了)	
採取年月日	　	
採取日の天候	　	
地質分析の場合の採取深度	　	
　備考　検体区分の欄には、この調書に係る計量証明書に記載された発行番号等を記載すること。