別記様式第1号の3(第3条の2関係)
(表)

小規模特定事業(小規模一時堆積事業)区域内土地使用同意書

　小規模特定事業許可申請者(　　　　　　　　　　　　)の施工に係る土砂等の一時堆積の事業については、異議がないので、次の土地の使用について同意します。

所在地及び地番	地目	地積(公簿)　　(m2)	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
また、同意の前提として、次の事項について、小規模特定事業(小規模一時堆積事業)許可申請者から、　　　年　　　月　　　日に説明を受け、その内容を確認しました。

1　申請者の氏名及び住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	
2　小規模特定事業区域及び小規模特定事業に供する施設(小規模特定事業場)の位置及び面積	
3　小規模特定事業の施工を管理する者(現場管理責任者)の氏名	
4　小規模特定事業の期間	
5　小規模特定事業区域から小規模特定事業区域以外の地域へ排出される水の汚染状態を測定するために必要な措置	
6　年間の小規模特定事業に使用される土砂等の搬入及び搬出の予定量	
7　小規模特定事業に供する施設及び土砂等の堆積の構造	
8　土地所有者の義務に関する事項(裏面記載のとおり)	
ここに同意したことを証するため、署名押印します。

　　　　年　　　月　　　日

　　　　土地所有者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
印　　　
　　　　　　　　　　電話番号

注　同意者が法人の場合は、署名押印に代えて記名押印を行うことができる。

(裏)
　真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例(平成12年条例第18号)(抜粋)

　(小規模特定事業に係る土地所有者の義務)
第19条の3　第4条の2(第8条第1項及び第15条の2第1項において準用する場合を含む。以下この条において同じ。)の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る小規模特定事業による土壌の汚染及び災害の発生を防止し、並びに生活環境及び自然環境を保全するため、当該小規模特定事業が行われている間、規則で定めるところにより、定期的に、当該小規模特定事業の施工の状況を把握しなければならない。
2　第4条の2の同意をした土地の所有者は、当該同意に係る小規模特定事業により土壌が汚染され、若しくは災害が発生し、若しくは生活環境が悪化し、若しくは自然環境が破壊され、又はこれらのおそれがあることを知ったときは、直ちに、当該小規模特定事業を行う者に対し、当該小規模特定事業の中止、原状回復その他の必要な措置を求めるとともに、その旨を市長に通報しなければならない。

　真岡市土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例施行規則(平成12年規則第13号)(抜粋)

　(土地所有者による小規模特定事業の施工状況の把握)
第16条の3　条例第19条の3第1項の規定による小規模特定事業の施工の状況の把握は、当該施工に係る小規模特定事業場において、毎月1回以上、当該小規模特定事業場において土壌の汚染又は災害の発生がないかどうか及びこれらのおそれがないかどうか自ら確認することにより行われなければならない。ただし、当該小規模特定事業場において、自ら確認することが困難な事情がある場合は、他の者に確認させることにより行うことができる。