別記様式第3号(第3条関係)

後退用地等使用貸借承諾書
年　　月　　日　
　真岡市長　様

　真岡市狭あい道路の整備及び管理に関する要綱第10条第1項の規定に基づき、下記の土地を真岡市が道路敷地として無償で使用するとともに、用地の固定資産税・都市計画税を非課税とする手続を行うことを承諾します。
　なお、この土地の所有権等を移転するときは、あらかじめ市に通知するとともに上記要件を継承いたします。

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　
建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　

記

後退用地等の位置	　真岡市	
後退用地等に関する事項	面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	後退幅員	　　　　　　　　m　～　　　　　　m	
	後退延長	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	地目	　	
後退用地等の位置	　真岡市	
後退用地等に関する事項	面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	後退幅員	　　　　　　　　m　～　　　　　　m	
	後退延長	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	地目	　	
後退用地等の位置	　真岡市	
後退用地等に関する事項	面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	後退幅員	　　　　　　　　m　～　　　　　　m	
	後退延長	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	地目	　	
※　各筆ごとに記入してください。