別記様式第4号(第3条関係)

後退用地等機能保全誓約書
年　　月　　日　
　真岡市長　様

　真岡市狭あい道路の整備及び管理に関する要綱第11条の規定に基づき、下記の後退用地等について、自らの責任において次の事項を遵守し、道路としての機能保全を図ることを誓約いたします。
1　後退用地等に建築物、門、塀等を構築しないこと。
2　後退線の主要な位置に後退杭を埋設し、後退線を明確にして、自らの責任で維持管理すること。
3　土地又は建築物等の所有権等を移転する場合は、この誓約事項を継承すること。

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　
建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　

記
後退用地等の位置	　	
後退用地等に関する事項	面積	後退幅員	後退延長	地目	
	m2	m～　　　m	m