別記様式第1号
五行川河川緑地行為許可申請書

年　　月　　日　

　真岡市長　様

住所　　　　　　　　　　　　

職業　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称及び所在地並びに代表者氏名	
　五行川河川緑地の包括占用に係る試行運用規程第２項により、下記のとおり五行川河川緑地における行為の許可を受けたいので申請します。	
行為の目的	　	
行為を行う場所又は公園施設	　	
行為の期間	年　　月　　日　　　　　　から
年　　月　　日　　　　　　まで	日間	
行為の内容	　	
その他必要な事項	　	
現場責任者の住所氏名	住所
氏名	
注　次に掲げる書類を添付すること。
　1　事業計画書（別記様式第２号）
　2　その他指示する書類