別記様式第12号　(第14条関係)

年　　月　　日

　　真岡市長　　　　様

住所又は居所　　　　　　　

　清算人　氏名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　

残余財産譲渡認証申請書

　次のとおり残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法第32条第2項の認証を受けたいので、申請します。

特定非営利活動法人の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
譲渡すべき残余財産	　	
残余財産の譲渡を受ける者の名称	　	

　備考　残余財産の譲渡を受ける者が複数ある場合には、「残余財産の譲渡を受ける者の名称」の欄には、各別に譲渡する財産を記載すること。