別記様式第14号(第16条関係)
年　　月　　日
　　真岡市長　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

合併しようとする特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

合併しようとする特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

合併認証申請書

　次のとおり特定非営利活動法人を合併することについて、特定非営利活動促進法第34条第3項の認証を受けたいので、申請します。

ふりがな

合併後存続する(合併により設立する)特定非営利活動法人の名称	　	
ふりがな

代表者の氏名	　	
主たる事務所の所在地	　	
その他の事務所の所在地		
定款に記載された目的	　	
　備考　不要な部分を線で消すこと。