別記様式第9号(第11条関係)

年　　月　　日　

　　真岡市長　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　

特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

解散認定申請書

　特定非営利活動促進法第31条第1項第3号に掲げる事由により次のとおり特定非営利活動法人を解散することについて、同条第2項の認定を受けたいので、申請します。

事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯	　	
残余財産の処分方法