騒音・振動に係る特定施設の届出様式

法及び県条例の規制地域に該当する特定施設を設置し、または変更等をしようとする者は所定の届出をしなければなりません。

届出書類は正1部 お控え1部(お控え分に関してはコピーでも可)を提出してください。

騒音規制法
届出の種類 様式 記入例
特定施設設置の届出(法第6条) 様式第1(Wordファイル:34KB) 記入例1(Wordファイル:41KB)
特定施設使用の届出(法第7条) 様式第2(Wordファイル:34KB) 記入例2(Wordファイル:40KB)
特定施設の種類ごとの数変更届出(法第8条) 様式第3(Wordファイル:33KB) 記入例3(Wordファイル:39.5KB) 
騒音の防止の方法変更届出(法第8条) 様式第4(Wordファイル:30.5KB) 記入例4(Wordファイル:47.5KB)
氏名等変更の届出(法第10条) 様式第6(Wordファイル:30KB) 記入例5(Wordファイル:48KB)
使用全廃止の届出(法第10条) 様式第7(Wordファイル:30KB) 記入例6(Wordファイル:43.5KB)
承継の届出(法第11条) 様式第8(Wordファイル:31KB) 記入例7(Wordファイル:46KB)
特定建設作業の実施届出(法第14条) 様式第9(Wordファイル:37.5KB) 記入例8(Wordファイル:64KB) 
振動規制法
届出の種類 様式 記入例
特定施設設置の届出(法第6条) 様式第1(Wordファイル:34KB)  記入例1(Wordファイル:41KB)
特定施設使用の届出(法第7条) 様式第2(Wordファイル:34KB) 記入例2(Wordファイル:40KB)
特定施設の種類ごとの数変更届出(法第8条) 様式第3(Wordファイル:34KB)  記入例3(Wordファイル:39.5KB)
騒音の防止の方法変更届出(法第8条) 様式第4(Wordファイル:30.5KB) 記入例4(Wordファイル:47.5KB)
氏名等変更の届出(法第10条) 様式第6(Wordファイル:30KB)  記入例5(Wordファイル:48KB)
使用全廃止の届出(法第10条) 様式第7(Wordファイル:30KB) 記入例6(Wordファイル:43.5KB)
承継の届出(法第11条) 様式第8(Wordファイル:31KB)   記入例7(Wordファイル:64KB)
特定建設作業の実施届出(法第14条) 様式第9(Wordファイル:37.5KB) 記入例8(Wordファイル:64KB)
栃木県生活環境の保全等に関する条例
届出の種類 様式 記入例
特定施設の設置の届出(条例25条) 様式第1(ワード:35KB)  騒音1(ワード:58KB)
振動1(ワード:58.5KB)
使用の届出(条例26条) 様式第1(ワード:35KB)  騒音2(ワード:58.5KB)
振動2(ワード:58.5KB)
変更の届出(条例27条) 様式第2(ワード:69.8KB)  騒音3(ワード:56.5KB)
振動3(ワード:57.5KB)
氏名等の変更の届出(条例28条で準用する第10条) 様式第4(ワード:36KB)  騒音・振動4(ワード:59KB)
使用廃止の届出(条例第28条で準用する第10条) 様式第5(ワード:36KB)  騒音・振動5(ワード:60.5KB)
承継の届出(条例第28条で準用する11条) 様式第6(ワード:36KB)  騒音・振動6(ワード:58KB)
特定建設作業の実施届出(条例第37条) 様式第8(ワード:41.5KB)  騒音・振動7(ワード:50KB)

設置届出、使用届出、変更届出には、以下の表の資料についても添付してください。

その他
別紙 別紙様式(ワード:47.5KB)  騒音記入例(ワード:54KB) 
振動記入例(ワード:52.5KB) 
騒音付表 騒音付表様式(ワード:46KB)  記入例(ワード:69KB) 
定形的添付 定型的添付様式(ワード:49.5KB)  記入例(ワード:54KB) 
工場、事業場の位置図    
工場、事業場内に特定施設の設置された場所が分かる図面    
設置する特定施設の能力等が分かるもの(図面、カタログ等)    

特定建設作業の実施届出には、以下の資料についても添付してください。

  • 事業を行う場所が分かる位置図
  • 使用する機器の能力等が分かるもの(カタログ等)
  • 作業工程の分かるもの(工程表等)
このページに関する
お問い合わせ先

市民生活部 環境課 環境対策係

〒321-4395
真岡市荒町5191番地 本庁舎2階
電話番号:0285-83-8127
ファックス番号:0285-83-8392

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更新日:2021年03月10日