診療報酬明細書（レセプト）の発行について（真岡市休日夜間急患診療所）

真岡市休日夜間急患診療所を受診した際に保険証忘れ等のため全額自費で支払をした方について、自身の健康保険組合等に手続きをすることで保険診療分の金額の払い戻しの給付を受けられる場合があります。
健康保険組合等への払い戻し手続きにあたって、「診療報酬明細書（レセプト）」が必要となる場合、下記申請書を記入のうえ、真岡市休日夜間急患診療所までご郵送ください。

診療報酬明細書（レセプト）発行申請書様式

診療報酬明細書（レセプト）発行申請書 (PDFファイル: 334.7KB)

必要書類

・診療報酬明細書（レセプト）発行申請書

・診療日の領収書の写し

・返信用封筒（※送付希望先の住所宛名記入・郵便料金分の切手貼付済みのもの）

（こどもの場合）・こども医療費受給資格者証の写し

申請書郵送先

〒321-4317
栃木県真岡市中萩二丁目10番地2

真岡市休日夜間急患診療所

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部健康増進課地域医療係
〒321-4395
真岡市荒町5191番地　本庁舎1階
電話番号：0285-81-6946
ファックス番号：0285-83-8619
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